영어로는 차팅을 어떻게 하나요 ? (2)
안녕하세요
공: 간 입니다
현생에 치여서 일하고 놀기만 하다보니
살은 찌고, 글은 못올렸네요
반성해봅니다 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ ㅠㅠㅠ
서두 길게 안쓰고 바로 들어갈께요
Received pt at 10:10am from ER via stretcher. Pt was admitted with the diagnosis of CHF exacerbation. CHF protocol observed. Alert and oriented x3, stable and predominantly Spanish speaking. VS WNL . In SR on Tele. Denied chest pain, SOB, palpitations and dizziness. Educated to report any signs and symptoms and to use the call bell for assistance. Verbalized understanding. Fall and safety precautions initiated and maintained
몇시에 환자 받았는지 적어주고, 어디서 왔는지 기재해주고
미국 같은 경우는, 스페니쉬만 하는 사람이 매우 많아요. 가끔 그럴때 할 줄 아는 동료가 어세스를 도와주기도 하고
아니면 통역프로그램이 있는 기계로 환자 어세스를 합니다
입원때만 하냐구요? 당연히 아니죠 매번 듀티떄 마다 해야죠 당연히 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ
그래서 가끔 환자 6명중에 2~3명이 영어를 할 줄 모르면, 일 로딩이 매우 길어지기도 해요 ㅠㅠㅠㅠ
SOB = Shortness of Breath
VS= Vital Signs
WNL= Within Normal Limit 정상 범주 내
SR = Sinus Rhythm
Tele = Telemetry
07:30 -received pt in bed. pt A/O*1, pt non-Tele, pt on 2L O2 NC breathing easy and unlabored. Pt in no acute distress, pt VSS and pt remains afebrile. Maintained contact isolation for ESBL in urine. Pt with foley catheter draining clear yellow urine. Pt tolerating PO medications as per orders, incontinence care provided, assistance with feeding provided, awaiting GOC meeting for pt today, fall precautions in place, bed alarm on, frequent rounding implemented, will continue to monitor pt
크게 어려울건 없는 환자에요
Alert and Oriented time 1 이면, 기본적인 전인케어에 들어갑니.당연히.
밑에 보니 Po medication tolerating 하니 알약 다 까서 먹는거 도와주고, Foley 상태 체크하고
GOC meeting 같은 경우는 병원마다 부르는 이름이 다르긴 하겠지만
Goal of Care로 병원에 장기 입원 환자나, 퇴원 직전 환자들 이제 다음 케어를 어떻게 진행할껀지
의사, 사회복지사, 가족, 간호사 모여서 환자 옆에서 얘기해요
환자 오리엔테이션이 온전치 않으니 꼭 Fall precaution. Bed alarm 언급해주구요!
Received patient alert and oriented *3, ambulatory. On Nasal cannula 3LPM. O2 sat at >94%. Patient reports no SOB or respiratory distress. Pt able to speak full sentences. Reports productive cough. Reports able to walk without assistance. Patient encouraged deep breathing exerciss, instructed on Incentive spirometer. Due meds given and tolerated well. VSS. Safety measures in place, call bell within reach. Droplet and contact precaution maintained. will continue to monitor.
걸을 수 있는 환자예요. Nasal Cannula 쓰고 있고, 격리도 하고 있네요!
어떤 말을 자주쓰는지, 어떤 동사를 써서 표현하는지 잘 봐두시면 도움 될 것 같아요
어려울 것 같은 단어들은 없으니 넘어갑니다
Patient received at 2am from ED. A/O*3, vitals stable as charted and afebrile. Patient with Dx of covid 19, maintained on special contact/droplet precautions. Patient ambulatory tolerated very well. Patient on 2L n/c for comfort and safety. Patient with persistent dry cough. Will page MD to update and request cough medicine. Patient oriented to room call bell and tv. Bed in lowest position. NS @ 100ml/hr infusing well and administered IV antibiotics as ordered. All am labs drawn and sent stat for f/u. Report endorsed to day shift
코비드 환자가 새벽에 입원 했을 때 차팅이예요
격리를 하고 있으니 어떤 격리인지 얘기해주고, 환자가 기침을 하니 닥터한테 노티한다고 까지 남겨져 있네요
수액 맞고 있고, 안티주고, 랩 보냅니다!
얼른 데이에게 넘겨주고, 퇴근해야겠네요
Received pt from ER via Stretcher. Pt A/Ox3 and vitals done as charted. Breathing freely on RA. No signs of acute distress noted. PT noted to have unsteady gait. OOB with one person assist. At baseline pt stated he ambulates with a straight cane. Admitted for CVA. No changes in LOC noted. Pupils are perrla. Language is clear. 5+/5+ strengh to BUE. 4+/5+ strength to BLE. Pt denied any numbness and tingling. Placed on telemetry monitoring HR displaying NSR with occasional PVCs. At times it fluctuated to Paroxysmal A-fib. Pt is asymptomatic. Denies any sob, chest pain, headache, dizziness. No objective signs of respiratory-cardiopulmonary distress noted. MD Jane notified. EKG and Lopressor 12.5mg given as order. Pt complained of not having a BM for 2 days. MD mentioned above notified and Miralax given. Safety and Fall precautions initiated and maintained. Non-skid socks on patient. Bed alarm on and call bell within reach. Pt educated on the importance of call bell use for any assistance need it. Verbalized understanding of teaching provided and has been compliant.
CVA 환자가 입원할때는
어세스를 더 꼼꼼히 하는 것 같아요. 표정, pupil, 걸음걸이, 악력 다 확인하고
텔리 달고, 리듬 확인하고 적어주고
다 해야하는거
바이탈 확인하고, Abnormal 인 사항은 노티하고 교정하고!
OOB = Out of Bed
Perrla =Pupils are equal, round, and reactive to light and accommodation
BM= Bowel Movement ( 대변 횟수 )
Non-skid Socks = 미끄러지지 않게, 고무대어져있는 양말
정형화 된 건 절대 없습니다
맞는것도 절대 없고
제가 공유하는 유일한 목적은
간호 일지 쓰는데, 두려워하지 마시고
다른 간호사들은 어떤 동사로 쓰고, 어떤 단어로 설명하는지
눈에 잘 익히고 쓰실 수 있게 도와드리고 싶어서 입니다 (^0^)
잘 유용하게 공부하셨으면 좋겠어요!